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Seleccionar el tipo de membresía al que aspira para diligenciar el formulario correspondiente(*): Documento de identificación(*) Confirmar documento(*) Primer apellido(*) Segundo apellido Primer nombre(*) Segundo nombre Fecha de nacimiento(*) Fecha de expedición documento(*) Departamento de expedición documento(*) Ciudad de expedición documento(*) Género(*) Email principal(*) Email secundario Seleccione estado civil Nombre del conyuge Celular personal(*) ¿Dónde vive?(*)
Colombia
Extranjero

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Consultorio
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En caso de no tener consultorio, no seleccione ninguna de las siguientes opciones ¿Dónde se ubica su consultorio?
Colombia
Extranjero

País donde vive:

*Ingresar sólo dirección, no ingresar barrio u otro texto para indicar ubicación, ejemplos de ingreso correcto:

*calle 18 # 14 11

*Transversal 2 No 21 41

*La dirección será usada para la ubicación del consultorio en el mapa.

Dirección del consultorio(*) Teléfono del consultorio(*) Celular consultorio

Información estudios de pregrado

¿Dónde realizó los estudios de pregrado?(*)
Colombia
Extranjero

Seleccionar la Universidad de pregrado(*):
Seleccione departamento donde realizó el pregrado(*):
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Nombre de la universidad donde realizó el pregrado(*) Seleccione el país donde realizó el pregrado:

Registro médico(*) Fecha de grado pregrado(*) Información estudios de residencia

¿Dónde realizó los estudios de residencia?(*)
Colombia
Extranjero

Nombre de la universidad donde realizó la residencia ORL(*) Seleccione el país donde realizó la residencia:

Años aprobados de residencia de la especialización Fecha de grado residencia médica: Información estudios de subespecialización

En caso de no tener una segunda especialidad, no seleccione ninguna de las siguientes opciones. ¿Dónde realizó los estudios de subespecialización?
Colombia
Extranjero

Nombre de la universidad o entidad donde realizó la subespecialización(*) Nombre de la subespecialización(*) Seleccione el país donde realizó la subespecialización
Tiempo en años subespecialidad(*)

Título del trabajo o artículo de publicación(*) Presentado en(*) Solo ingresar el nombre(s) o apellido(s) del médico.

Asociado de número que lo presentan 1(*):

Asociado de número que lo presentan 2(*):

Formatos aceptados: .pdf, .png, .jpg., .jepg.

La fotografía solo permite formatos: .png, .jpg., .jepg.

Tamaño máximo de archivos: 4 Megas.

Es importante que el nombre de los archivos no contenga espacios, puntos ni guion bajo.

Si no se siguen las recomendaciones mencionadas anteriormente, la información no será cargada y se presentaran notificaciones de error.

Fotografía(*) Documento de identificación(*) Diploma pregrado(*) Diploma especialista(*) Carta de recomendación del primer asociado que lo presenta(*) Carta de recomendación del segundo asociado que lo presenta(*)

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