Se trata de un tipo específico de disfonía donde juega un papel importante el control del nervioso central, se manifiesta como un trastorno el cual el paciente se presenta con una voz entrecortada o estrangulada, dada por espasmos musculares no controlados en su laringe y se puede generar dentro de un espectro de varias distonías de otras partes del cuerpo que se manifiestan al realizar movimientos voluntarios como hablar en el caso de la laringe, si el paciente solo presenta síntomas a este nivel estaríamos hablando de una distonia focal, es más común en mujeres, se presenta alrededor de los 26 años, pero se puede manifestar a cualquier edad. Se ha encontrado que es más común que se presente en pacientes que tienen familiares con alguna alteración a nivel motor, se cree que existe cierto grado de predisposición genética

Se puede dividir en dos grandes grupos, uno en el cual prima el movimiento de cierre de los pliegues vocales que es la forma más común con hasta 90% de los casos y otro con predominio de los movimientos de apertura, cada uno con características de la voz diferentes, pero generalmente con el mismo origen neurológico central.

El cuadro puede iniciar de manera insidiosa, con manifestaciones al principio escasas, poco perceptibles que en principio son notadas únicamente por el paciente, con el paso del tiempo los síntomas se hacen cada vez más frecuentes con la sensación de atrapamiento de la palabra o dificultad para pronunciar algunas sílabas, suele ocurrir de manera imprevisible, lo que puede generar estrés en el afectado, hasta llegar a afectar su comunicación por generar una voz que da la impresión de quebrada, ahogada o quejumbrosa, con inicio y finalización abrupto de las palabras, monotonal y con disminución del volumen, sobre todo cuando se habla después de un periodo de silencio, que puede tener periodos intermitentes de discurso normal, es posible que se observe al paciente tratando de sobre vocalizar o en ocasiones de repetir la primera sílaba con gran esfuerzo dando la impresión de tartamudeo.

Los pacientes que sufren la forma menos común llamada abductora o de movimientos de apertura presentan voz con pausas respiradas; periodos de voz normal que son interferidas por susurros, voz de bajo volumen también, en casos severos afonía que se traduce como ausencia completa de la voz y necesidad de un gran esfuerzo para poder hablar.

Es posible notar empeoramiento de la enfermedad cuando el paciente está sometido a situaciones de estrés, generando la necesidad de hacer un gran esfuerzo para pronunciar las palabras.

Los pacientes refieren voz normal al reír, estornudar o toser y algunos presentan disminución de los síntomas con la ingesta de alcohol.

Al escuchar la voz del paciente sintomático es posible que su Otorrinolaringólogo se haga idea del posible diagnóstico, en necesario además tener en cuenta toda la historia de aparición los factores que lo pueden empeorar o mejorar en qué períodos o situaciones es más evidente, si el paciente presenta temblores de otras partes del cuerpo o patologías simultáneas como blefaroespasmo facilitarán el diagnóstico.

Su Otorrinolaringólogo puede realizar una exploración que inicia generalmente por la Nasofibrolaringoscopia que consiste en introducir por la nariz una fibra flexible con una cámara con el objetivo de observar toda la laringe hasta las cuerdas vocales y hasta un poco por debajo de estas, se trata de un procedimiento que se realiza en consultorio, bajo anestesia local, es sencillo, rápido, no doloroso, pero que requiere de la colaboración del paciente, durante su realización el Otorrinolaringólogo le pedirá hacer algunos cambios en su respiración y lo que es más importante usted debe seguir las instrucciones cuando requiera evaluar su voz, debe pronunciar una vocal sostenida o repetir lo que el médico le pide.

Por medio de este examen es posible observar la anatomía, diagnosticar masas o lesiones evidentes en la laringe así como valorar a groso modo los movimientos de los pliegues vocales al producir la voz, en estos pacientes es posible observar algunos espasmos de las estructuras que se encuentran por encima de las cuerdas vocales dificultando su visualización, en casos severos es posible observar algún movimiento de las estructuras laríngeas como los aritenoides durante el reposo o justo antes de empezar la fonación, así como temblor generalizado de la laringe, sin embargo en muchos casos este examen puede ser completamente normal.

Por otro lado la Videoestroboscopia, le permite al profesional evaluar con mayor detalle la vibración y el movimiento de la mucosa que recubre los pliegues vocales, se realiza en consultorio, con la ayuda de anestesia local que consiste en un spray que se aplica en la boca, y posteriormente introducir un lente rígido para visualizar la laringe, el otorrinolaringólogo que le realiza el examen le pedirá que pronuncie una vocal sostenida mientras observa el movimiento de sus cuerdas vocales acompañado por una luz intermitente que descompone la vibración y permite hacer un diagnóstico más acertado de las alteraciones a éste nivel. Es posible observar exceso de tensión en los pliegues vocales, con onda mucosa normal, si los espasmos son muy evidentes no será posible hacer una adecuada valoración con la luz estroboscópica.

En estos casos tienen especial valor los análisis acústicos de la voz que se pueden hacer por medio de mediciones de parámetros especiales por parte de un profesional en fonoaudiología.

La electromiografía es un estudio que tendrá valores alterados pero no indicativos o diagnósticos de enfermedad, en músculos específicos de la laringe y que intervienen directamente en la producción de la voz. Estos dos últimos métodos diagnósticos deben ser realizados por profesionales especialmente entrenados y lamentablemente no están ampliamente disponibles, por lo anterior no son utilizados de rutina.

El tratamiento con terapia de voz por sí solo no suele ser tan efectivo, es útil en reeducar al paciente y mejorar sus hábitos fonatorios, está indicada siempre como coadyuvante de otros tipos de manejo, más contundente.

Actualmente el manejo de elección de este tipo de disfonía es la inyección de toxina botulínica, que tiene como objetivo paralizar temporalmente ciertos músculos de la laringe que interfieren en la producción normal de la voz, se puede realizar en una o ambas cuerdas vocales, tiene la desventaja de requerir aplicaciones cada 6 o 4 meses cuando disminuye el efecto paralizante.

Es un procedimiento que se puede realizar en el consultorio, consiste en la aplicación transcutánea de la toxina en el cuello del paciente, en dirección a la laringe, con la ayuda de la observación de la anatomía interna de la laringe por medio de un nasofibrolaringoscopio, existen otras formas de aplicación que incluyen el uso de jeringas semi rígidas que llegan hasta la laringe desde la boca. El efecto paralizante de la toxina, se inicia hasta 24 a 48 horas después de la aplicación. Inicialmente con dificultades para hablar pero pasada una o dos semanas se puede encontrar el efecto pleno, con una aparente curación de los espasmos, hasta que dura el efecto del medicamento.

Existen algunos intentos de manejo quirúrgico definitivo de esta patología sin embargo, estos solo son realizados por cirujanos con amplia experiencia en este campo y los resultados hasta ahora son variables.

• Si presenta este tipo de disfonía no se auto medique, algunos medicamentos no indicados, pueden tener efectos contraproducentes
• Siempre comunique a su médico si presenta síntomas como temblores en otras partes del cuerpo o si alguien en su familia tiene enfermedades similares.
• El manejo con toxina botulínica debe ser realizado por un profesional que conozca adecuadamente la técnica de aplicación.
• La terapia de voz puede no ser la solución a este trastorno, pero puede ser de ayuda para lograr mejores resultados con la terapia paralizante
• Consulte siempre un Otorrinolaringólogo certificado por la ACORL.

BIBLIOGRAFÍA

Charles W. Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. Mosby Elsevier

Marvin P. Fried, The Larynx. 3th edition. Plural publishing.

Clark A. Rosen, Operative Techniques in Laryngology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008